与2020年对比，2021年医保经办工作重点发生了哪些变化？

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┃来源：中国医疗保险 梦瑶

2021年2月底，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心（以下简称“国家医保中心”）印发了《2021年医疗保障经办管理服务工作要点》（以下简称《2021年工作要点》），明确了2021年医疗保障经办管理服务工作的总体要求和具体工作重点。

2020年，同样在2月底，国家医保中心对2020年的医保经办工作进行了部署，“中国医疗保险”对相关内容进行了解读《做好经办服务 助力医保改革——2020年医保经办10大工作要点》。那么，今年医保经办的工作将如何开展？和去年相比，哪些工作需要一以贯之继续推进，哪些工作需要寻求新的突破？我们将逐一解读。

一、强化经办工作的使命担当

（一）疫情防控医保经办工作：从“优化服务”到“特事特办”。

2020年和2021年的工作要点都强调了要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，做好疫情防控医保经办工作。不同的是，《2020年工作要点》发布时，正值首轮疫情暴发高峰，因此工作重点聚焦在落实好疫情防控期间医保经办工作的“五个办”，以及落实阶段性减征职工基本医疗保险费工作。而今年随着疫情逐渐平稳，工作重点更多转移到后续收尾工作上，首要的就是做好新冠肺炎患者医疗费用结算，尤其做好跨省就医医保费用全国清算工作；其次，随着新冠肺炎疫苗的推广接种，也要做好新冠病毒疫苗及接种费用的保障和结算工作。

(二)医保系统行风建设：从“全面”到“深入”。

2020年和2021年的工作要点都强调了落实医疗保障系统行风建设部署要求，全面实施“好差评”制度。2020年，随着《全国医疗保障经办政务服务事项清单》在全国的推进落实，各级医保经办服务机构的服务方式得到了规范，经办政务服务办事流程不够简化规范、异地就医备案流程不够规范便捷、参保转移接续和手工报销手续繁琐且时间周期长、经办服务体验不理想等问题得到了有效解决，服务效能得到了进一步提升。在此基础上，2021年的行风建设工作将进一步深入。一方面，要更加聚焦解决群众办事难点、堵点、痛点问题，完善评价标准，健全行风评价长效机制；另一方面，研究制定医保经办政务服务评价管理办法，探索“好差评”结果在行风评价中的应用。

二、加强精细化管理

（一）医保基金监管：从“专项治理”到“日常管理” 。

加强医保基金管理是2020年医保经办管理的一项重要工作。过去一年，一方面围绕基金监管治理重点开展医保经办机构审核结算专项治理，侧重自查自纠，全面梳理和排查医保经办领域风险隐患，从源头堵塞风险漏洞；另一方面充分利用智能监控系统、第三方力量、现场稽查、专家审查等，实现初审全覆盖，防范基金运行风险。

2021年将继续加强医保基金日常管理。同时，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布和5月起落地实施，今年各级医保经办机构也将围绕条例中相关具体条款全面贯彻落实，包括落实经办机构协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、稽查审核责任；制定内控管理规程和稽核管理办法，推进日常管理全覆盖和监督检查制度落实等。此外，还将开展医疗保障经办机构审核结算专项治理，强化医保费用智能审核。

(二)两定机构协议管理：落实两定机构管理办法。

两定机构管理办法是医保协议管理实践经验的最新总结和具体体现，2020年和2021年的工作要点中都强调要落实两定机构管理办法。

2020年初，两定机构管理办法公开征求意见，12月底发布正式稿，在简化定点申请条件、优化评估流程的同时，还提出建立定点机构动态管理机制，强调“有进有出”。2021年工作要点则对该文件的落实提出了更加具体的要求：一是修订服务协议范本，制定协议管理经办规程；二是研究制定两定机构绩效考核办法和指标体系；三是完善医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制；四是推动定点医药机构绩效考核结果应用。

（三）医保支付改革：推进DRG和DIP相关试点工作。

2020年，国家医保局在30个城市开展DRG付费国家试点工作,目前试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。因此，2021年工作要点相比于2020年新增的一项就是加快推进DRG和DIP相关试点工作，包括制定经办规程，进一步完善有关数据采集和治理机制，开展实际付费经办效果监测评估等。

三、全面优化医疗保障服务

（一）经办管理服务体系建设：从“建立”到“完善”。

2020年是各级医保经办体系建设全面推开、从“无”到“有”的过程。随着全国医保经办体系基本成型，以及相关保障机制的不断完善，今年经办管理服务体系建设将继续向着更统一、更下沉的方向发展，力争构建起全国统一、覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的服务网络。与此同时，继续加强经办队伍建设，开展精细化管理服务案例推介活动，打造医保公共服务品牌，提升经办队伍责任感、使命感、荣誉感。

(二)经办服务标准化规范化：更深入、更创新。

2020年，医保经办服务体系尚未建成，经办服务标准化规范化工作处于起步阶段。2021年是全面深入标准化规范化建设的一年。一是，2020年5月发布的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》为经办服务标准化规范化提供了明确方向，今年将制定政务服务事项操作规范；二是，将启动专项示范工程，制定医保经办大厅设置和服务规范，开展标准化窗口和示范点建设；三是，稳妥推进国家医保服务热线中心建设；此外，首次提出创新服务提供方式，鼓励支持社会力量参与医保经办服务。

(三)参保管理：从“查漏补缺”到“完善优化”。

2020年的参保管理工作重点主要为清理重复参保，以及做好基金征缴和征管职责划转衔接工作。2021年将在此基础上，建立健全覆盖全民的参保数据库，保持参保率总体稳定；完善灵活就业人员参保缴费方式，促进就近便捷参保；优化参保缴费服务，坚持线上与线下相结合，探索便捷高效的有效参保路径。

四、推进医保服务高频事项“跨省通办”

2020年的医保服务“跨省通办”主要围绕异地就医直接结算工作开展，在进一步提高规范性的基础上，基本实现符合条件的跨省异地就医患者在所有定点医院住院能直接结算，同时推进区域一体化地区异地就医门诊费用的直接结算工作。2021年将在此基础上进一步完善，主要包括：一是制定全国统一的跨省异地就医直接结算管理办法，建立协同管理工作机制；二是所有统筹地区依托国家医保服务平台实现线上备案服务，适时扩大自助开通异地就医直接结算试点；三是在全国范围内基本实现普通门诊费用跨省直接结算。

此外，对于其他事项的“跨省通办”，将统一规则和标准，提高信息化水平，加强数据共享。年底前基本实现参保信息变更、居民医保参保登记、基本医保关系转移接续、医保定点医疗机构基础信息变更等事项的“跨省通办”。

五、协同推进医保重点工作落地

(一)医保扶贫：进一步巩固成果。

2020年，我们国家如期完成了新时代脱贫攻坚目标任务。医保经办机构主要负责健全贫困人口参保台账，做好与扶贫部门信息动态核查工作，抓好新增贫困人口实时参保政策；落实基本医保、大病保险、医疗救助市域内“一站式”即时结算，做好数据收集、填报和维护工作，动态监测辖区内医保扶贫进展情况；做好城乡居民“两病”门诊用药保障工作。今年，医保经办要进一步配合巩固拓展医保脱贫攻坚成果，按规定落实三重制度综合保障，“一站式”结算等政策；同时有效衔接乡村振兴战略，做好过渡期政策接续衔接。

(二)国家医药政策：协调推进落地实施。

2020年，国家医保局对基本医保药品目录进行了一次全面调整，保障新版目录落地实施就成为2021年重点工作之一。此外，还将研究增加目录调整信息系统功能模块，加强药品谈判和基金测算骨干队伍建设，为将来国家医保药品目录“一年一次动态调整”“凡进必谈”打好基础。

此外，在2020年做好国家组织药品集中带量采购的相关经办配套工作的基础上，2021年将重点做好医保支付与中选价格的衔接，落实医保资金结余留用政策。

(三)职工医保门诊共济：协同推进。

在今年全国医疗保障工作会议上，明确要建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，相关政策文件也将在今年正式出台。医保经办机构也应协同推进相关工作，确保政策措施平稳实施。例如结合按人头付费支付方式改革，用好预算管理、协议管理等工具，助力推进建立职工医保普通门诊统筹、改进职工医保个人账户、规范个人账户使用、加强监督管理等。

原标题：2020vs2021，医保经办工作重点发生了哪些变化

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